Grenzen der Spiroergometrie – Höhentraining – Bicarbonat

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Unser Stoffwechsel bildet einen Kreislauf mit unserer menschlichen Umgebung. Dies betrifft auch die Atmung und die Atemluft. Die Luft, die wir einatmen besteht aus zwei wesentlichen Hauptbestandteilen: rund 78 Prozent sind Stickstoff und etwa 21 Prozent Sauerstoff. Es verbleiben nur noch 1 Prozent weitere Gase, wobei mit gut 0,9 Prozent am Luftvolumen das Edelgas Argon den größten Teil davon ausmacht. Kohlenstoffdioxid hat einen Anteil von 0,04 Prozent an der Gesamtatemluft. Selbst in großen Höhen ändert sich die Zusammensetzung kaum. Allerdings nimmt die Dichte der Luft ab, also die Anzahl der Gasmolekühle pro Luftvolumen. So können in einem Atemzug auf dem Mount Everst (auf über 8000 Meter Seehöhe) nur noch ein Drittel des Sauerstoff im Vergleich zum Niveau des Meeresspiegels eingeatmet werden. In kaum durchlüfteten Räumen, in den sich viele Menschen aufhalten, hat man oft den Eindruck die Luft sei „schlecht“, da der Sauerstoff „verbraucht“ wäre. Dies ist ein Trugschluss. Wenn man die Luft in geschlossenen Räumen als verbraucht empfindet, liegt es nicht am vermeindlich niedrigen Sauerstoffgehalt. Der Sauerstoffgehalt in der Raumluft sinkt in geschlossenen Räumen nur minimal. Was sich aber für Menschen merklich ändert ist die CO2-Konzentration im Raum. Die CO2-Konzentration verdoppelt oder verdreifacht sich schnell. Selbst geringfügige Erhöhungen sind spürbar. Unsere ausgeatmete Luft enthält zu rund 4 Prozent CO2 und 17 Prozent Sauerstoff. Ab einem Anteil von über 0,15 Prozent CO2 an der Raumluft gilt die Luft als „schlecht“, was ungefähr dem vierfachen des durchschnittlichen Wertes entspricht. Dabei nimmt der prozentuale Sauerstoffgehalt mit dann 20,9 Prozent aber kaum ab. Bereits eine geringfügige Erhöhung des CO2-Gehalts in abgeschlossenen Räumen und damit in unserer eingeatmeten Luft macht uns zu schaffen. Übelkeit und Kopfschmerzen bis hin zur Bewusstlosigkeit können die Folge sein. Daher wird dazu geraten nachts mit geöffnetem Fenster zu schlafen und so einer Anreicherung des abgeatmeten CO2 entgegenzuwirken. Doch warum atmen wir mehr CO2 aus als wir einatmen? Und wozu benötigt unser Körper den eingeatmeten Sauerstoff?

Was passiert mit Sauerstoff und Kohlenstoffdioxid in unserem Körper?

Sauerstoff tritt in unseren Lungen ins Blut über. Fast der gesamte Sauerstoff wird von unseren roten Blutkörperchen (Erythrozyten) aufgenommen. Genaugenommen bindet das Hämoglobin (Hb) der roten Blutkörperchen den Sauerstoff an sich. Der rote Farbstoff Hämoglobin unserer roten Blutkörperchen kann bis zu vier Sauerstoffmoleküle aufnehmen und im Körper transportieren. Die Sauerstoffsättigung liegt im Blut unter normalen Bedingungen bei >97 Prozent.

Mit zunehmendem Sauerstoffpartialdruck im Blut steigt auch die Neigung von Hämoglobin Sauerstoff an sich zu binden. Ein Hämoglobinmolekül besteht aus vier Untereinheiten, die jeweils ein Sauerstoffmolekül an zweiwertiges Eisen (Häm genannt) anlagern können. Ist kein Sauerstoff an das Hämoglobin gebunden, so liegt es als Des­oxy­hä­mo­globin in der sogenannten T-Form (T für „ten­sed“) mit ge­ringer Sau­erstof­faffinität vor. Affinität stellt die Neigung dar, mit der Sauerstoff gebunden wird. Je mehr dieser vier Untereinheiten an ein Sauerstoffmolekül gebunden haben, desto eher binden die restlichen Untereinheiten ebenfalls Sauerstoff an sich. Je mehr Sauerstoff bereits gebunden ist, desto eher wird weiterer Sauerstoff gebunden. Ähnlich wie bei einem Magnet, steigt die „Anziehungskraft“ je größer der Magnet ist. Die T-Form des Hämoglobins wird zu einer R-Form (R für „relaxed“) und das Hämoglobin liegt als Oxyhämoglobin vor. Dies ermöglicht eine rasche Sauerstoffsättigung der roten Blutkörperchen in der Lunge. Umkehrt wird die Abgabe der Sauerstoffmoleküle beschleunigt, je mehr Untereinheiten frei von Sauerstoff sind. Damit wird die Sauerstoffabgabe ins Blut und folglich ins Gewebe erleichtert.

Sauerstoff wird für die Energiegewinnung in unseren Zellen benötigt. Energie entsteht in unserem Körper hauptsächlich indem die Energieträger Fett und Kohlenhydrate verstoffwechselt werden. Diese Energieträger bestehen zu einem wesentlichen Teil aus Kohlenstoff. Die Energieträger werden zerlegt und unter Zuhilfenahme von Sauerstoff bei der sogenannten aerobe Energiegewinnung verwertet. Als Rest bleibt nach dem Prozess der Energiegewinnung „überflüssiger“ Kohlenstoff übrig, der in Kohlenstoffdioxid gebunden wird. Dieser Kohlenstoff C wird also zusammen mit Sauerstoff O2 über die Lunge in Form von Kohlenstoffdioxid CO2 wieder aus dem Körper entfernt. Dazu wird das entstandene CO2 von den Zellen ins Blut abgegeben. Mit Hilfe eines Enzyms (α-Carboanhydrase) entsteht im Blut aus Kohlenstoffdioxid und Wasser Kohlensäure (H2CO3). Der größte Teil der Kohlensäure zerfällt unter den normalen Bedingungen (basische Verhältnisse, siehe unten) im Blut weiter zu Bicarbonat und einem H+ Wasserstoffion. So wird aus dem Großteil des Kohlendioxid Bicarbonat. Ein kleiner Teil des Kohlendioxids bindet sich an Eiweißkörper des Blutplasmas und an Hämoglobin. Nur ein sehr geringer Teil des Kohlendioxids bleibt als gelöstes Gas im Blut.

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Übersäuerung durch Sport

Ob eine Flüssigkeit wie das Blut sauer oder übersäuert ist, wird durch den pH-Wert angegeben. Der pH-Wert ist als Potential des Wasserstoffs definiert. Je mehr Wasserstoffionen (H+) vorhanden sind, desto saurer ist unser Blut. Die pH-Skala reicht von dem Wert 0 bis 14, wobei 0 sauer und 14 basisch (alkalisch) entspricht. Ein pH von 7,0 gilt als neutral. Unser Blut ist normalerweise leicht basisch mit einem pH-Wert von rund 7,4 (7,35 bis 7,45). Liegt der pH-Wert höher im alkalischen Bereich, so zerfällt (dissoziiert) Kohlensäure, wobei ein positiv geladenes Wasserstoffteilchen H+Teilchen abgegeben wird und (negativ-geladenes) Bicarbonat entsteht. Die beiden Anteile Kohlensäure und Bicarbonat bilden einen Puffer, das Kohlensäure-Bicarbonat-Puffersystem genannt, um den pH-Wert des Bluts konstant zu halten. Ist das Blut zu sauer, bindet das Bicarbonat ein positiv geladenes Wasserstoffteilchen und wird zur Kohlensäure. Die Kohlensäure zerfällt weiter zu Wasser und Kohlenstoffdioxid CO2. Steigt im Blut die CO2-Konzentration und/oder sinkt der ph-Wert, so bindet das Hämoglobin der roten Blutkörperchen weniger Sauerstoff an sich. Man spricht dabei von sinkender Affinität des Hämoglobins zu Sauerstoff, was als Bohr-Effekt bezeichnet wird. Neben der CO2-Konzentration und dem ph-Wert nehmen noch zwei weitere Faktoren auf das Bindungsverhalten von Hämoglobin und Sauerstoff Einfluss. Die Temperatur und die 2,3-Bisphosphoglycerinsäure. Je wärmer es ist, desto geringer ist die Sauerstoff-Affinität des roten Blutfarbstoffs. 2,3-Bisphosphoglycerinsäure verringert die Sauerstoffaufnahme in der Lunge und erleichtert die Sauerstoffabgabe ins Gewebe. 2,3-Bisphosphoglycerinsäure entsteht unter anderem während der anaeroben Energiegewinnung der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) als Folge der Glykolyse (Zuckerspaltung).

Höhentraining

Bei Sauerstoffmangel durch Anämie oder in großen Höhen steigt die Konzentration der 2,3-Bisphosphoglycerinsäure. In diesem Zuge werden auch die Effekte eines Höhentrainings verstärkt diskutiert. Trainingslager in großen Höhen sind dafür bekannt die sportliche Leistungsfähigkeit zu steigern. Wobei mittlerweile auch ein gewisser Placebo-Effekt nachgewiesen werden konnte. Es existieren zahlreiche Einflussfaktoren, um die unter Wissenschaftlern teilweise heftig gestritten wird, wie das mittlere Erythrozyten-Einzelvolumen (MCV, mean corpuscular volume). Häufig liest man, dass die Leistungssteigerung durch Höhentraining dadurch geschieht, dass der Körper durch Aufenthalt und Training in der Höhe verstärkt rote Blutkörperchen produzieren würde. Dies ist nur bedingt richtig, da der Prozess der Neubildung von Erythrozythen einige Zeit in Anspruch nimmt und eine merkliche Leistungssteigerung oft erst nach Wochen oder Monaten der zusätzlichen Erythrozythenbildung eintritt. Allerdings lassen sich zwei leistungssteigernde Effekte im Bezug auf die Erythrozythen bzw. das Hämoglobin beobachten. Das Blutplasma dickt durch den Höhenaufenthalt unabhängig von der Flüssigkeitszufuhr ein, wodurch die relative (nicht die absolute) Anzahl der Erythrozythen steigt. Was aber einen Vorteil bringt, ist die gesteigerte Produktion der 2,3-Bisphosphoglycerinsäure durch den Sauerstoffmangel in der Höhe, wodurch die Sauerstoffabgabe ins Gewebe und so die Sauerstoffversorgung verstärkt wird. Dieser Effekt lässt sich bereits nach wenigen Stunden Aufenthalt in großer Höhe nachweisen und hält nach Rückkehr aus der Höhe weiter an.

Bicarbonat

In unserem Körper entsteht besonders bei intensiver körperlicher Anstrengung Laktat. Laktat selbst ist nicht für die Übersäuerung verantwortlich, aber die Laktatentstehung. Um dies zu verstehen muss man wissen, dass im deutschen Sprachgebrauch nicht zwischen den Begriffen Milchsäure und Laktat unterschieden wird. Laktat wird oft als Milchsäure bezeichnet und für eine Übersäuerung des Muskels sowie dessen Ermüdung verantwortlich gemacht. Es muss genaugenommen aber zwischen Laktat und Milchsäure differenziert werden. Im englischen Sprachraum existieren die Begriffe „lactic acid“ (Milchsäure) und „lactate“. Laktat ist chemisch gesehen das Salz der Milchsäure. Im Körper zerfällt die entstehende Milchsäure fast vollständig in Laktat und ein positiv geladenes Wasserstoffteilchen H+. So spricht man im Deutschen davon dass „Laktat“ für die Übersäuerung verantwortlich ist. Eigentlich meint man aber die Milchsäure bzw. die positiv geladenes Wasserstoffteilchen H+ (während das Laktat sogar negativ geladen ist). So entsteht beim Sport zusammen mit Laktat auch immer ein positiv geladenes Wasserstoffteilchen H+. Können unsere Zellen das Laktat nicht ausreichend verwerten, gelangt es zusammen mit dem Wasserstoffteilchen H+ ins Blut (da beide immer zusammen ins Blut transportiert werden (siehe Laktat Teil 2). Zu viele H+ Ionen würden zu einer zunehmenden Übersäuerung des Blutes führen.

Das Kohlensäure-Bicarbonat-Puffersystem ist gefragt, um eine Übersäuerung zu verhindern. Bicarbonat bindet zusätzliche Wasserstoffionen und wird anschließend über Kohlensäure zu Wasser und Kohlendioxid umgewandelt (siehe oben). Das CO2 wird zur Lunge transportiert und abgeatmet. Diese Pufferung wird bei intensivem Sport und einhergehender Laktatproduktion notwendig. Zur Vereinfachung wird i.d.R. davon gesprochen, dass Laktat gepuffert wird, wobei im eigentlichen Sinne die entstehenden Wasserstoffionen gemeint sind. So sinkt bei körperlicher Anstrengung und anfallendem Laktat die Konzentration von Bicarbonat im Blut deutlich messbar und zusätzliches CO2 wird ausgeatmet. Wenn sich also Laktat bildet, erhöht das körpereigene Puffersystem den Bicarbonatgehalt des Blutes. Dieser Vorgang wird als „bicarbonate loading“ bezeichnet (2). Durch verstärkte Atmung wird dann vermehrt Kohlenstoffdioxid abgeatmet. Der (Zeit-)Punkt an dem bei zunehmender körperlicher Belastung ein Anstieg der CO2-Konzentration in der Atemluft feststellbar ist, wird respiratorische Kompensationspunkt (RCP) genannt. Bei anhaltend höherer Belastung mit stetiger oder steigender Laktatproduktion wird die Übersäuerung aufgrund der Laktatproduktion fast vollständig durch das Bicarbonat-Puffersystem gepuffert (1).

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Die Einnahme von Substanzen, die den Bicarbonatgehalt im Blut erhöhen, verschieben den pH-Wert des Blutes in den basischen/alkalischen Bereich und erhöhen den Säure-Puffer. Dadurch können höhere Laktat- bzw. Milchsäurekonzentrationen im Blut tolleriert werden. Um kurzfristig mehr Leistung zu erbringen, wir z.B. Natrium-Bicarbonat (Natriumhydrogencarbonat) als Hilfsmittel eingesetzt. Es kann dabei allerdings ausschließlich die anaerobe Energiegewinnung (Glykolyse) optimiert werden (3). Es besteht bei der Supplementierung zudem die Gefahr einer metabolische Alkalose mit Nebenwirkungen wie Durchfall, Bauchschmerzen oder Erbrechen. Eine Alkalose bedeutet einen zu hoher Blut-pH-Wert und ist das Gegenteil zu einer Azidose, also Übersäuerung.

Sauerstoffmangel oder Aufregung kann zu einer übermäßigen Atmung (Hyperventilation) führen, wobei der pH-Wert ansteigt. Dieser Vorgang wird respiratorischen Alkalose genannt. Da die Sauerstoffsättigung des Blutes mit 97 Prozent unter „normalen“ Bedingungen und „normaler“ Atmung bereits sehr hoch ist, kann kaum zusätzlicher Sauerstoff aufgenommen werden. Es wird jedoch verstärkt CO2 ausgeatmet. Auch nach Beendigung hoher körperlicher Belastung atmen wir zunächst verstärkt weiter und vermehrt CO2 aus.

Spiroergometrie

Bei der Spiroergometrie wird unter körperlicher Belastung eine Analyse der Atemgase durchgeführt. Sie dient der Überprüfung der Belastbarkeit von Lunge und Herzkreislaufsystems im medizinischen Bereich und im Sportbereich vor allem der Leistungsdiognostik. Die Spiroergometrie bestimmt in der Atemluft das Volumenverhältnis RER (respiratory exchange rate) des ausgeatmeten Kohlenstoffdioxids (VCO2) zum eingeatmeten Sauerstoff (VO2): RER = (VCO2) / (VO2). Dieses Verhältnis wird oft auch respiratorischer Quotient RQ genannt und soll einen Einblick auf die Zellatmung geben, denn letzlich passiert die Umsetzung von Sauerstoff zu Kohlenstoffdioxid bei der Energieproduktion auf zellulärer Ebene. Dies gilt aber nur bedingt, wie im Folgenden gezeigt wird. Mit Hilfe des respiratorischen Quotient [RQ = (VCO2) / (VO2)] wird in der Spiroergometrie eine Aussage über die vom Körper genutzten Energiesubstrate getroffen. Bei der Energiegewinnung durch Fettsäuren (Fett-Oxidation) werden anteilig mehr Sauerstoffmoleküle für die Energieproduktion (Produktion von Adenosintriphosphat ATP) benötigt als Kohlenstoffdioxidmoleküle wieder ausgeatmet werden. Das (Mol-)Verhältnis von ausgeatmetem Kohlenstoffdioxid zu Sauerstoffmolekülen ist also <1 und ergibt sich zu einem Wert von RQ = 0,7 (respiratorischer Quotient). Bei der Oxidation von Glukose (Glukose-Oxidation) sind die molekularen Anteile von ausgeatmetem Kohlenstoffdioxid und eingeatmeten Sauerstoffmolekülen gleich groß und der respiratorischen Quotient ist: RQ = 1. In der Praxis liegt meist ein Mischverhältnis von Fett- und Glukose-Oxidation vor und der Wert des respiratorischen Quotient liegt dazwischen (0,7 < RQ < 1) und beträgt meist zwischen 0,82 und 0,85. Bei extremen Diäten bei denen die Neugewinnung von Glukose über die Leber erhöht ist wie einer ketogenen Ernährung, können auch Werte von RQ = 0,69 gemessen werden (5). Der dritte Makronährstoff Protein wird bei der Analyse vernachlässigt. Unter normalen Bedingungen beträgt der Anteil an der Energieversorgung 5 Prozent und kann z.B. bei andauernder Belastung auf 10 Prozent und mehr anwachsen (4). Die Energiegewinnung aus gespeicherten Kohlenhydraten, dem Glykogen, führt im Vergleich zur Energiegewinnung aus nicht gespeicherten Kohlenhydraten zu einem etwas unterschiedlichen RQ, was jedoch ebenfalls vernachlässigt wird. Ob eine Vernachlässigung sinnvoll ist oder nicht, soll hier nicht diskutiert werden, zeigt aber schon die Komplexität des Sachverhalts die Substrate der Energiegewinnung vereinfacht über den respiratorischen Quotient bestimmen zu wollen. Der respiratorischen Quotient beträgt für Protein durchschnittlich: RQ = 0,81 (je nach Aufbau der Proteine mit unterschiedlichen Aminosäuren). Auch die Ernährung hat einen Einfluss auf den respiratorischen Quotienten. So hat sich in der Tiermast gezeigt, dass eine Ernährung, die ausschließlich aus Kohlenhydraten besteht, selbst ohne körperliche Anstrengung ein respiratorischen Quotient von über 1 erreicht wird (RQ > 1). Bei Athleten, die sich kurz vor der Spiroergometrie mit Low-Carb-Ernährung verpflegt haben, zeigt sich eine Verringerung des RQ. Bei Personen, die eine enorme Menge an Kohlenhydraten konsumieren, kann der RQ Werte von nahe 1 bereits während der Zeit der Verdauung erreichen. Wie oben ausgeführt, steigt der CO2-Gehalt in der abgeatmeten Luft durch vermehrtes Ausatmen und/oder intensiver Anstrengung, da Laktat im Blut durch Bicarbonat gepuffert wird. Das dabei zusätzlich entstehende CO2 wird abgeatmet und erhöht den Kohlenstoffdioxidanteil (VCO2). So kann der Wert des respiratorischen Quotient weiter steigen und Werte von RQ > 1 erreichen.

Durch steigende Laktatproduktion wird letztlich der Wert des respiratorischen Quotient durch zusätzliches CO2 in der Atemluft erhöht. Diese Erhöhung hat also nichts mit einer vermehrten Nutzung von Kohlenhydraten bzw. Glukose zu tun! Erst wenn kein zusätzliches Laktat produziert wird und die Produktionsrate stabil ist, kann über den respiratorischen Quotient wieder eine Aussage über das Verhältnis von Kohlenhydrat- zu Fett-Oxidation im Rahmen der Energieproduktion getroffen werden. Mit steigender körperlicher Belastung, steigt zunächst auch die Rate der Laktatentstehung an. Nach einigen Minuten stabilisiert sich die Laktatbildungsrate auf höherem Niveau wieder. Dies passiert solange bis die sogenannte „Schwelle“ (siehe Laktat Teil3) überschritten wird, ab der der Körper nicht mehr in der Lage ist die Laktatproduktion auf einem Niveau zu stabilisieren, so dass sich unaufhörlich mehr und mehr Laktat im Blut ansammelt. Oberhalb der Schwelle kann durch die steigende Laktatproduktion also mit Hilfe des respiratorischen Quotient KEINE Aussage mehr über die verwendeten Energiesubstrate gemacht werden. Um den respiratorischen Quotient RQ auch oberhalb der Schwelle dafür zu nutzen, müsste man das zusätzliche CO2 – welches durch Laktatpufferung durch Bicarbonat entstand – aus der ausgeatmeten Luft (VO2) herausrechnen. Dies geschieht in der Praxis i.d.R. nicht, da die Pufferung des Bicarbonats hier meist vernachlässigt wird. Die Schwelle findet sich bei einem Wert von RQ>1.

Kurz: Verbrauchte Luft in geschlossenen Räumen hat ihren Ursprung nicht im vermeindlich niedertigen Sauerstoffgehalt, sondern in einer erhöhten CO2-Konzentration. Indoor-Training sollte daher besser mit Frischluftzufuhr erfolgen. Beim Höhentraining passiert die leistungssteigernde Anpassung weniger durch die Bildung roter Blutkörperchen, als über die verstärkte Bildung von Bisphosphoglycerinsäure, wodurch die Sauerstoffversorgung verstärkt wird. Dieser Effekt lässt sich bereits nach wenigen Stunden Aufenthalt in großer Höhe nachweisen und hält nach Rückkehr aus der Höhe weiter an. Beim (intensiven) Sport entstehen neben Laktat immer auch Wasserstoffionen H+, die unser Blut sauerer machen. Um unser Blut und damit unseren Körper vor Übersäuerung zu schützen, bindet Bicarbonat im Blut Wasserstoffionen und wird anschießend in CO2 umgewandelt. Das zusätzliche CO2 wird ausgeatmet und stammt nicht aus der Energiegewinnung aus Kohlenhydraten. Generell muss beachtet werden, dass laut aktuellem wissenschaftlichen Stand selbst knapp über der Schwelle die Energieproduktion hauptsächlich durch aerobe Energiegewinnung passiert und nur rund 2 Prozent durch die anaerobe Energiebereitstellung (6). Für die aerobe Energiegewinnung in den Mitochondrien kommen hauptsächlich Fette und Kohlenhydrate als Energielieferanten in Frage. Da sehr viel Energie in kurzer Zeit produziert werden muss, geht man davon aus, dass in der belasteten Muskulatur die Energiegewinnung hauptsächlich über Kohlenhydrate stattfindet. Genauere wissenschaftliche Untersuchungen stehen hier noch aus.

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Literatur:

(1) Beaver WL, Wasserman K, Whipp BJ. Bicarbonate buffering of lactic acid generated during exercise. J Appl Physiol (1985). 1986 Feb;60(2):472-8. doi: 10.1152/jappl.1986.60.2.472. PMID: 3949651.

(2) Burke LM: Practical considerations for bicarbonate loading and sports performance. In Nutritional coaching strategy to modulate training efficiency. Volume 75. Edited by Tipton KD and VanLoon LJC; 2013:15–26.

(3) Calvo JL, Xu H, Mon-López D, Pareja-Galeano H, Jiménez SL. Effect of sodium bicarbonate contribution on energy metabolism during exercise: a systematic review and meta-analysis. J Int Soc Sports Nutr. 2021 Feb 5;18(1):11. doi: 10.1186/s12970-021-00410-y. PMID: 33546730; PMCID: PMC7863495.

(4) WEIR JB. New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein metabolism. J Physiol. 1949 Aug;109(1-2):1-9. doi: 10.1113/jphysiol.1949.sp004363. PMID: 15394301; PMCID: PMC1392602.

(5) Bob Murray, Christine Rosenbloom, Fundamentals of glycogen metabolism for coaches and athletes, Nutrition Reviews, Volume 76, Issue 4, April 2018, Pages 243–259, https://doi.org/10.1093/nutrit/nuy001

(6) Wahl P. et al.. Moderne Betrachtungsweisen des Laktats: Laktat ein überschätztes und zugleich unterschätztes Molekül. Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 57 (3), 100–107, 2009

D’Alessandro A, Nemkov T, Sun K, Liu H, Song A, Monte AA, Subudhi AW, Lovering AT, Dvorkin D, Julian CG, Kevil CG, Kolluru GK, Shiva S, Gladwin MT, Xia Y, Hansen KC, Roach RC. AltitudeOmics: Red Blood Cell Metabolic Adaptation to High Altitude Hypoxia. J Proteome Res. 2016 Oct 7;15(10):3883-3895. doi: 10.1021/acs.jproteome.6b00733. Epub 2016 Sep 27. PMID: 27646145; PMCID: PMC5512539.

Larsen R. Physiologie der Atmung. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 2016 Jun 14:696–708. German. doi: 10.1007/978-3-662-50444-4_52. PMCID: PMC7531425.

Siebenmann C, Dempsey JA. Hypoxic Training Is Not Beneficial in Elite Athletes. Med Sci Sports Exerc. 2020 Feb;52(2):519-522. doi: 10.1249/MSS.0000000000002141. PMID: 31939915.

Wasserman K, Whipp BJ, Koyl SN, Beaver WL. Anaerobic threshold and respiratory gas exchange during exercise. J Appl Physiol. 1973 Aug;35(2):236-43. doi: 10.1152/jappl.1973.35.2.236. PMID: 4723033.

Wasserman K, Stringer WW, Casaburi R, Koike A, Cooper CB. Determination of the anaerobic threshold by gas exchange: biochemical considerations, methodology and physiological effects. Z Kardiol. 1994;83 Suppl 3:1-12. PMID: 7941654.

Naimark A., K. Wasserman, M.B. Mcilroy. Continuous measurement of ventilatory exchange ratio during exercise. J Appl Physiol. 1964 Jul;19:644-52. doi: 10.1152/jappl.1964.19.4.644. PMID: 14195574.

Siebenmann C, Robach P, Jacobs RA, Rasmussen P, Nordsborg N, Diaz V, Christ A, Olsen NV, Maggiorini M, Lundby C. „Live high-train low“ using normobaric hypoxia: a double-blinded, placebo-controlled study. J Appl Physiol (1985). 2012 Jan;112(1):106-17. doi: 10.1152/japplphysiol.00388.2011. Epub 2011 Oct 27. PMID: 22033534.

Acheson KJ, Flatt JP, Jéquier E. Glycogen synthesis versus lipogenesis after a 500 gram carbohydrate meal in man. Metabolism. 1982 Dec;31(12):1234-40. doi: 10.1016/0026-0495(82)90010-5. PMID: 6755166.

Bonne, T.C., Lundby, C., Jørgensen, S. et al. “Live High–Train High” increases hemoglobin mass in Olympic swimmers. Eur J Appl Physiol 114, 1439–1449 (2014). https://doi.org/10.1007/s00421-014-2863-4

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